Vatsalihasten erkauma-leikkaus vs. kuntoutus?

"Abdominoplastiassa leikataan kirurgisesti pala ihoa pois alavatsan alueelta, kaikki ylimääräinen iho katoaa. Tämän jälkeen iho kiristetään niin että vatsasta tulee kiinteä ja hieno. Arpi sijoitetaan bikinirajalle niin että minimaalinen jälki jää näkyviin. Tämän jälkeen iho on kiinteä ja notkea.
Joskus abdominoplastian yhteydessä kiristetään myös vatsalihakset jos nämä ovat myöskin löystyneet esimerkiksi raskauden tai äkkinäisen lihomisen seurauksena. Jos potilaalla on ylimääräistä rasvaa vatsan alueella on hyvin tavallista että abdominoplastian yhteydessä tehdään myös vatsan alueen rasvaimu optimaalisen tuloksen saavuttamiseksi. "


Tämä on suora lainaus erään plastiikkakirurgiaan erikoistuneen yrityksen sivuilta. Kuulostaa mainiolta, varsinkin jos on jo useamman vuoden ajan kärsinyt jonkinlaisesta epävarmuudesta, huonommuuden tunteesta tai tunteesta, ettei vartalo ole sellainen, kun sen toivoisi olevan tai se on joskus ollut.


Olen tavannut paljon ihmisiä, jotka ovat jokainen olleet jossain kohtaa omaa henkilökohtaista muutosprosessiaan. Useimmilla on ollut takanaan yksi tai useampi raskaus, jonka jälkeen keho ei olekaan palautunut täysin ennalleen, toisin kuin on alunperin kuvitellut. Vatsan iho on saattanut venyä, se tuntuu oudolta ja epäesteettiseltä, vatsan alueelle on saattanut jäädä löysän ihon lisäksi ei-toivottua rasvaa, jota siinä ei ole aiemmin, nuorempana, ollut laisinkaan tai sitä on ollut paljon vähemmän, mutta suurin osa ikävistä tuntemuksista liittyy kuitenkin siihen, ettei näillä henkilöillä ole ollut kontaktia keskivartalon alueeseen-se voi olla tunnoton, tottelematon, määrittelemättömällä tavalla heikko, häiritsevä, outo.



Raskauden aikana vältetään, kuka millaisten, kuka toisenlaisten ohjeiden mukaisesti rasittamasta keskivartaloa, varsinkin suoraa vatsalihasta, jottei tehtäisi liikaa hallaa keholle, sellaista, jota on myöhemmin vaivalloista tai huhujen mukaan jopa mahdotonta korjata.  


On odotettu, varsinkin synnytysten jälkeen, ensin jälkitarkastusta, jonka on ajateltu olevan se maaginen raja, jolloin nainen vielä odotushuoneessa on juuri synnyttänyt yksilö, jonka on tullut välttää kaikenlaista ylimääräistä rasitusta välttääkseen myöhemmät vahingot, ja vastaanottokäynnin jälkeen poistuttuaan lääkärin pakeilta, hän on taas täysin toimiva ihminen, joka voi palata takaisin raskautta edeltäviin liikunta- ja muihin rutiineihinsa.


Tämän jälkeen aletaaan yleensä odottaa imetyksen vaikutusta kehoon. Imetys kun monella on se juttu, joka vie raskauden aikana kertyneet ylimääräiset kilot mennessään, tai on vienyt aiemmin. tai muilta naisilta. Imetys ei aina suoraan ns. laihduta naista, eikä imetys myöskään onnistu kaikilta, syystä tai toisesta.


Vastalihasten erkauma ja ajatusmalli leikkauksesta havannekuvassa
Vastalihasten erkauma ja ajatusmalli leikkauksesta havannekuvassa

Mistä tietoa vatsalihaksen erkauman korjaamisesta voisi löytää?

Jossain kohtaa kuitenkin on iskenyt epätoivo. Se on usein hyvinkin syvää muun muassa siitä syystä, että tällaisen, jopa katkeruudeksi laskettavan tunteen, rinnalla kamppailevat muut tunteet ja olettamukset. Tulisi olla kiitollinen siitä, että on pystynyt kantamaan ja synnyttämään terveitä lapsia. Olla kiitollinen siitä, että on muutoin terve. Useimmat ovat myös geneettisesti sekä elämäntapojensa vuoksi hoikkia, eikä ympäristö ehkä tästäkään syystä suhtaudu kovinkaan kannustavasti heidän tällaisiin murheisiinsa. Netistä löytyy paljon tietoa aiheesta, mutta tällaisen, kuten lähes minkä tahansa vapaasti löydettävissä olevan tiedon alkuperäistä lähdettä voi olla vaivalloista jäljittää, eikä lähteellä enää siinä kohtaa ole oikein mitään väliäkään, sillä ongelmaan on löydettävä jokin ratkaisu. Mielellään heti, nyt kun se on mielen päällä ja se vatsa vain roikkuu mukana. Joka päivä ja joka yö. Se on monen omasta mielestä niin ruma ja iljettävä, etteivät he siedä edes koskea siihen.  


Varsinkin juuri synnyttänyt nainen, jonka kehoon vielä imetyksenkin ajan vaikuttavat raskauteen liittyvät hormonit, on itsensä kanssa helposti melko heikoilla. Vauvaonnen mukana tulevat useimmiten kehnosti nukutut yöt, yölliset imetykset kummallisissa asennoissa, uupumuksen mukanaan tuomat, ravintoon liittyvät mieliteot ja itkuisuus ja monella on tietysti perheessään myös vanhempi lapsi (tai useampi), joka vaatii jatkuvasti huomiota ja liikkuu aivan eri tavoin ja paljon nopeammin, korkeammalle,  sivuille, taakse, alas, joka suuntaan,  kuin vastasyntynyt vauva. 


Kehollinen arkielämä on siis oikeasti haastavaa, puhumattakaan henkisestä puolesta. 


Tässä kohtaa tunnetaan huonommuutta kun keho ei juuri itsellä olekaan sen näköinen kuin olisi toivonut, tai toimi kuten olisi toivonut, tai sekä että. Ratkaisuja ryhdytään etsimään joko tuttujen kokemjuksista tai tietenkin internetin syövereistä. Koska hyvin harvalla on varsinaista positiivista omakohtaista kokemusta aiheesta, voi olla todella vaikea hahmottaa, mikä olisi oikea tapa toimia juuri itselle.


Leikkaus tosiaan kuulostaa helpolta, menee vain sovittuna aikana sairaalaan ja noudee sieltä uutena ihmisenä kuin Fenix-lintu tuhkasta, mutta mihin tahansa, varsinkin vatsan alueen leikkauksiin, liittyy yleensä monia riskejä, joista ei varsinaisesti varoitella, koska mahdolliset komplikaatiot eivät oikeastaan ole hoitovirhe, vaan kehon luonnollinen tapa reagoida sille täysin vieraaseen manipulointiin. 

Mikä taas EI ole ihmisen keholle vierasta, on pystyasento, liike, liikkuminen, toimiminen, hengittäminen ja sitä kautta aineenvaihdunta ja solujen väistämätön uusiutuminen. 


OMA TILANTEENI

Sain tämän artikkelin aloittamisen jälkeen tietää sairastavani itse rintasyöpää. Tämä oli suuri shokki, ja tämä tulee vaikuttamaan suhtautumiseeni vielä voimakkaammin kuin omat aiemmat kokemukseni ja asiakkaideni kokemukset. Rinta poistettiin kokonaan 23.7.2020, ja minullakin on nyt kehoni etupuolella poikittainen arpi, joka vaikuttaa hermotukseeni, kireyteeen, ja yrittää rajata liikkeitäni.


Tästä syystä jätän tähän nämä faktatiedot ja kirjoitan erikseen tarkemman artikkelin, kun saan ajatukseni jäsenneltyä. 



 Kiinnikkeen muodostuminen
Kiinnikkeen muodostuminen

Leikkauksen mahdolliset riskit

Vatsansisäisten kiinnikkeiden eli adheesioiden muodostuminen on ollut luonnon laatima suojautumiskeino ja hyödyllinen ilmiö. Vatsansisäisten tulehduspesäkkeiden rajautuminen perustuu ennen kaikkea suuren vatsapaidan kykyyn muodostaa kiinnikkeitä ja tällä tavalla estää tulehdusprosessin leviäminen vapaaseen vatsaonteloon. Tyypillisimmillään ilmiö nähdään sappirakon ja umpilisäkkeen tulehduksen yhteydessä. Nämä ovat kuitenkin sairauksia eli jopa hengenvaarallisia tulehdustiloja, jotka on hoidettava, eivät varsinaisesti ulkonäköön tai lihasten toimivuuteen vaikuttavia tilanteita.

Ongelma kiinnikkeistä tuli sen jälkeen, kun vatsaonteloon ja varsan alueelle yleensä kohdistuvien leikkausten määrä lisääntyi modernin kirurgian kehityksen myötä. Avoimen vatsanpeitteiden ja vatsaonteloleikkauksen jälkeen kiinnikkeiden muodostuminen on lähes säännönmukaista. Kiinnikkeet voivat joskus olla harmittomia, mutta ne tuottavat ongelmia merkittävälle osalle potilaista. 

Vakavin haitta ovat ohutsuolitukokset, joista valtaosa länsimaissa johtuu leikkauksenjälkeisistä kiinnikkeistä (Barmbaras ym. 2010). Uusintaleikkauksissa kiinnikkeet lisäävät leikkausaikaa ja komplikaatioita. Lisäksi ne ovat myös merkittävä naisten hedelmättömyyden aiheuttaja ja todennäköisesti myös syy krooniseen lantion ja vatsan kipuun (Arung ym. 2011).


Vatsansisäisten kiinnikkeiden muodostuminen

Kiinnikkeiden muodostuminen seuraa normaalia kudoksen paranemisen kaavaa: vatsakalvovaurio aiheuttaa paikallisen tulehdusreaktion, jota seuraa fibroblastien lisääntyminen, kollageenin ja muun soluväliaineen tuotanto ja lopuksi arven (eli kiinnikkeen) uudelleen muotoutuminen. Hieman kudoksen paranemisesta poiketen kiinnikkeiden syntymisessä fibriinikertymän muodostuminen on keskeisessä asemassa (Arung ym. 2011). Vatsakalvon vaurion seurauksena alueelle kertyy fibriiniä, joka liimaa kaksi vatsakalvopintaa toisiinsa. Suotuisassa tilanteessa vatsaontelon fibrinolyyttinen järjestelmä hävittää kertymän nopeasti ja vatsakalvovaurio korjaantuu 5 - 7 vuorokauden kuluessa ilman kiinnikkeen muodostumista. Mikäli fibriinikertymä syystä tai toisesta ei häviäkään riittävän nopeasti, syntyvät edellytykset pysyvälle kiinnikkeelle. Jo muutamassa päivässä fibriinikertymään vaeltaa fibroblasteja, jotka lisäännyttyään alkavat tuottaa kollageenia ja muodostavat näin pysyvän, arpimaisen kiinnikkeen. Ajan myötä, kuukausien kuluessa, adheesio muotoutuu uudelleen ja yleensä jonkin verran pienenee. Kypsän kiinnikkeen ulkonäkö vaihtelee hennosta kalvosta aina vahvaan arpeen.


Leikkauksenjälkeisten vatsansisäisten kiinnikkeiden eli adheesioiden muodostuminen on lähes säännönmukaista avotekniikalla tehtyjen leikkausten yhteydessä. Kiinnikkeet kuormittavat terveydenhuoltoa merkittävästi aiheuttamalla suolitukoksia, hedelmättömyyttä ja todennäköisesti myös kroonista vatsakipua. Lisäksi ne vaikeuttavat uusintaleikkauksia. Kiinnikkeiden muodostumisen riski on suuri plastiikkakirurgiassa. kolorektaalikirurgiassa ja kohdun sivuelimiin kohdistuvassa kirurgiassa. Leikkauksenaikainen vatsakalvotulehdus ja kontaminaatio lisäävät myös niiden muodostumista. Kiinnikkeiden syntymisen ehkäisyyn voidaan vaikuttaa leikkaustekniikalla ja -välineillä sekä kiinnikkeiden muodostumista vähentävillä tuotteilla. Kaikkien nykyisin Suomessa saatavilla olevien tuotteiden vaikutusmekanismi perustuu vaurioituneiden vatsakalvopintojen mekaaniseen eristämiseen. Vaikka kaikki tuotteet ovat osoittautuneet tehokkaiksi eläinkokeissa, vain harvalla niistä on todettu merkittävä kiinnikeongelmia vähentävä vaikutus kliinisissä tutkimuksissa.


Leikkauksenjälkeisten kiinnikkeiden aiheuttamat ongelmat kuormittavat terveydenhuoltoa ja aiheuttavat ylimääräisiä kustannuksia. Laajan epidemiologisen tutkimuksen mukaan kymmenen vuoden seuranta-aikana yli kolmannes lantion tai vatsan alueelta leikatuista potilaista jouduttiin ottamaan uudelleen sairaalaan kiinnikkeiden tai niistä johtuvan ongelman vuoksi tai uuteen leikkaukseen, jota kiinnikkeet todennäköisesti vaikeuttivat (Ellis ym. 1999).


Kiinnikkeiden muodostumisen riskitekijät

Kiinnikkeiden muodostumisen syyt ovat potilaskohtaisia ja osin epäselviä. Ikä on todennäköisesti merkittävä seikka: alle 16- ja yli 60-vuotiailla kiinnikeongelmat näyttävät olevan harvinaisempia (Parker ym. 2005). Taipumus haavan keloideihin vaikuttaisi myös liittyvän leikkauksenjälkeiseen vatsaontelon kiinnikkeisyyteen, mutta etnisellä taustalla tai sukupuolella ei näyttäisi olevan merkitystä (Barmbaras ym. 2010, Tulandi ym. 2011). 

Tärkeimmät kiinnikeriskiä lisäävät seikat liittyvät leikkaustyyppiin, vatsakalvovaurion laajuuteen ja leikkauksenaikaisiin olosuhteisiin (Barmbaras ym. 2010, Schnüriger ym. 2011). Suurin kiinnikeongelmien riski liittyy plastiikkakirurgiaan, paksu- ja peräsuolikirurgiaan sekä kohdun sivuelinten leikkauksiin. 

Tärkein leikkausolosuhteisiin liittyvä kiinnikkeiden syntyä lisäävä tekijä on vatsakalvotulehdus (Barmbaras ym. 2010). Bakteerien aiheuttama tai kemiallinen tulehdus johtaa voimakkaaseen reaktioon, jonka seurauksena fibriiniä kertyy koko vatsaontelon alueelle ja tyypillisesti ohutsuolen lenkkien välille. Tästä seuraa pahimmillaan tiivis ohutsuolen paketoituminen. Maha-suolikanavan sisältö (maha-, sappi- tai ohutsuolineste ja uloste) ärsyttää vatsakalvoa ja voi itsessään aiheuttaa voimakkaan tulehdusreaktion. Kaikki ulkoinen vieras materiaali, kuten sidetaitokset, sykeröt ja kanttinauhat, ärsyttävät vatsakalvon soluja ja lisäävät kiinnikkeiden syntymisen riskiä (Falk ja Holmdahl 2000). Sidetaitosten kostuttaminen auttaa mutta ei kokonaan poista tätä vierasmateriaalin vaikutusta. Lämpöenergia eri muodoissaan (diatermia, kuumat taitokset) vaurioittaa vatsakalvoa - sitä enemmän, mitä laajemmalle alueelle se kohdistuu.

Laparoskooppisissa leikkauksissa kiinnikkeiden määrää lisäävät pitkä leikkausaika, verenvuoto, haavojen yhteenlaskettu pituus ja leikkauksessa tehtyjen vatsansisäisten solmujen määrä (Trew ym. 2011).

Kiinnikkeiden ehkäisy

Kirjallisuuden mukaan kiinnikkeiden syntymistä voidaan periaatteessa yrittää estää kahdella tavalla: leikkaustekniikalla ja käyttämällä leikkauksen loppuvaiheessa kiinnikkeiden muodostumista estävää tuotetta.

Yleiset periaatteet


Vatsan alueen leikkauksissa tulisi muistaa kohdella vatsakalvoa mahdollisimman säästävästi. William Halstedin 1890-luvulla kehittämät kirurgiset periaatteet (Halstedian principles), eivät ole ajan saatossa vanhentuneet. Vatsakalvovauriota tulisi välttää varovaisella kudoksen käsittelyllä, tarkalla verenvuodon hallinnalla ja jatkuvalla kudoksen kostutuksella. Leikkauksissa tulisi välttää kudosten kuivumista, vierasta materiaalia ja kudoksen laajamittaista puristamista tai ompelua. Suolisto tai sappitiet avattaessa kontaminaatio tulisi pitää mahdollisimman vähäisenä, ja tarpeettoman laajaa vatsakalvon dissektiota ei pitäisi tehdä. Näiden teknisten seikkojen hallinta yleensä paranee leikkaajan kokemuksen myötä, mutta Halstedin periaatteiden huolellinenkaan noudattaminen ei estä täysin kiinnikkeiden muodostumista.

Kirurginen tekniikka 


Laparoskopiatekniikan yleistyessä toivottiin, että myös kiinnikkeisiin liittyvät ongelmat vähenisivät. Asia on ollut pitkään kiistanalainen, sillä laparoskopiatekniikka itsessään vaikuttaa negatiivisesti vatsakalvoon. Tätä tekniikkaa käytettäessä vatsaontelo on täytettävä hiilidioksidilla, mikä lisää vatsakalvoon kohdistuvaa painetta, kuivattaa ja happamoittaa vatsakalvoa sekä heikentää vatsakalvon kudoksen happeutumista. Teoriassa kaikki nämä seikat suosivat kiinnikkeen muodostumista. Kirjallisuus viittaa kuitenkin siihen, että laparoskooppinen leikkaustekniikka vähentää kiinnikkeiden syntymistä ja niistä johtuvia ongelmia (Gutt ym. 2004, Dowson ym. 2008, Schnüriger ym. 2011).

Uudet, tavanomaiselle monopolaariselle sähköenergialle vaihtoehtoiset energiamuodot parantavat yleensä leikkauksenaikaista hemostaasia, ja siten niiden avulla voidaan ehkä vähentää kiinnikkeiden muodostumista. Käytetyimpiä näistä ovat ultraääni, bipolaarinen kudosfuusioenergia ja laser. Bipolaarisen kudosfuusiotekniikan käyttö vähentää adheesioita mutta laser ei (Lauder ym. 2010). Ultraäänienergian vaikutus on hieman kiistanalainen (Hirota ym. 2005).


Kiinnikkeiden muodostumisen estoon tarkoitetut tuotteet 


Ihanteellinen tuote vaikuttaa spesifisesti kiinnikkeiden patofysiologiaan. Se on tehokas, turvallinen, helppokäyttöinen ja kustannustehokas. Tuote ei saa häiritä normaalia hemostaasia tai kudoksen paranemista, eikä sen tule lisätä infektiota tai syöpäsolujen leviämisen riskiä. Tuote ei saa menettää tehoaan kontaktissa vereen tai kudosnesteisiin, ja sen pitää vaikuttaa kohdealueella vatsakalvon uusiutumiseen kuluvan ajan eli 5 - 7 vuorokautta. Vaikka kiinnikkeiden ehkäisyyn on vuosikymmenten aikana kokeiltu lukuisia menetelmiä, tällaista ihanteellista tuotetta ei vielä ole kehitetty.

Periaatteessa kiinnikkeiden muodostumista voidaan yrittää estää leikkauksenaikaisella lääkehoidolla ja paikallisilla vatsaonteloon asetettavilla tuotteilla. Lääkehoitojen tavoitteena on vaikuttaa johonkin kiinnikkeiden syntymisen perusvaiheeseen: tulehdusreaktioon, fibriinin kertymiseen tai kollageenin muodostumiseen. Tutkimuksissa käytettyjen aineiden lista on pitkä. Mikään kokeilluista lääkeaineista ei ole osoittautunut riittävän tehokkaaksi ja turvalliseksi.

(Lähde: Useita, mm. Duodecim)